LOVE & PEACE Pray「猫」里親希望
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当てはまるすべての項目には、必ずご記入ください。

お心にお留め下さいました猫の名前
確認の為、その子の特徴と性別、
年齢をお書きください。
（例：キジトラ　メス　5歳）
あなたの事について教えてください
お名前
ふりがな
ご住所（郵便番号から）
ご自宅のお電話番号
ご自宅のFax番号
緊急時のご連絡先
携帯電話番号（PHSなど）
メールアドレス（プロバイダー契約アドレス）
生年月日
ご年齢
性別 男性　女性
ご職業
（現段階では、職種だけで結構です。）
※正式にお話しが前向きに進み出させて頂ける場合は、ご勤務先をお教え頂いています。
動物との生活履歴を教えてください
現在何かの動物と暮らされていますか？ 暮らしている　暮らしていない
■現在暮らされている方にお尋ねします。
動物の種類は何ですか？
その子の年齢・性別を教えてください。
避妊・去勢手術はしていますか？ はい いいえ
「はい」と答えられた方、
いつ頃されましたか？
「いいえ」と答えられた方、
していない理由は何ですか？
定期的な健康診断や、
ワクチン等はしていますか？		 はい いいえ
「いいえ」と答えられた方、
していない理由を教えてください。
現在暮らされている子が猫の場合、
各種ウイルス検査はされていますか？		 はい いいえ
「はい」と答えられた方、
検査の結果を教えてください。
「いいえ」と答えられた方、
していない理由を教えてください。
過去から現在までの間の
病気の罹患歴を教えてください。
病気になった事のある子である場合、
必要な治療は受けさせてあげていますか？
どのような飼い方をされていますか？
（室内飼い・外飼い・出入り自由など）
■現在動物と暮らしておられない方にお尋ねします。
以前何か動物と暮らされていた事がありますか？ はい いいえ
「はい」と答えられた方にお尋ねします。
動物の種類と暮らされていた時期は？
（複数の場合は、その都度ご記入ください）
例：ＭＩＸの猫を●×年××月〜○●年○×月まで飼育
避妊・去勢手術はしていましたか？ はい いいえ
「いいえ」と答えた方、
その理由を教えてください。
定期的な健康診断や、
必要に応じた医療を受けさせてあげていましたか？		 はい いいえ
具体的に教えてください。
どのような飼い方をされていましたか？
（室内飼い・外飼い・出入り自由など）
その子を今、飼っておられない理由は何ですか？
詳しくお答えください。
■今回初めて猫と暮らされる方にお尋ねします。
これから迎えようとされている猫という動物の習性や性質、について事前にお勉強なさられていますか？ はい いいえ
ご家族構成や飼育環境についてお伺いします
御本人様を含め、ご家族構成をお教えください。
ご家族皆様のご年齢を教えてください。
お昼間、家に誰かいらっしゃいますか？ いつもいる　 時々いる　 いない
動物を一人でお留守番させる時間は、
1日のうち、どれくらいありますか？
それは毎日ですか？ 毎日　 時々　 ほとんどない
ご家族の皆様が動物と暮らす事について
同意されていますか？		 はい いいえ
食事やおトイレのお世話など、主なお世話はどなたがされますか？
お世話をされる方は、
毎日きちんと責任を持って行えますか？		 はい いいえ
主にお世話される方以外にも
家族全員が協力出来ますか？		 はい いいえ
飼育される場所はどこですか？ 室内のみ自由に 室内で場所を限定して
あなたは車の運転免許を持っていますか？ はい いいえ
運転免許や車が無い場合、
急病時などの移動手段は？
住宅の種類はどれですか？ 持家　 借家　 賃貸マンション　 分譲マンション　 アパート　 ハイツ
文化住宅　 公団　 市営　 県営　 社宅　 その他
住宅の間取りを教えてください。
（例：3LDK　など）
集合住宅や賃貸契約のお住まいの場合、動物の飼育は認められていますか？ はい　 いいえ　 黙認　 条件付で認められている　
認められていないが皆飼っている　 その他
飼育を条件付で認められている場合、
その条件を具体的に教えてください。
もし何らかの事情で、動物を飼う事が出来なくなった場合、動物を引き取ってくださる身内の方はいらっしゃいますか？ はい　 いいえ　
健康維持管理や出費についてお尋ね致します
かかりつけの動物病院はありますか？ はい　 いいえ
かかりつけの病院が無い方、
今後行く予定の病院は調べていますか？		 はい　 いいえ
動物の食事内容や健康に
家族同様、気を配る事は出来ますか？		 はい　 いいえ
殆どがこちらで不妊手術を受けてからお渡しさせて頂いておりますが、
仔猫・幼猫、その他の事情で今の時点で不妊手術を受ける事が出来ない子、等の場合、
里親さんに不妊手術をして頂いております。
仔猫・幼猫といった「不妊手術を受けるのに月齢が満たない子」は、満たされた時点での実施、
その他の事情により受けられていない子の場合は、受けられる状況になってからの実施をお願い致しております。
それは、ここで里親探しをしている子達は、皆、多かれ少なかれ何らかの不幸な経験を経て助け出された子達であり、
また無計画もしくは安易な繁殖によって、遺棄・放棄・殺処分される動物達は後を絶ちません。
第2の不幸を作らないためにそしてこの世から少しでも不幸な動物達を減らすために、
飼い主になられる方には、飼い犬・飼い猫に安易に無責任な繁殖をさせることのないよう、
飼い主としての責任において避妊・去勢手術の実施をお願いしています。

（参照現行法：「動物の愛護及び管理に関する法律」第20条）
産まれる生命全ての生涯に責任を持てないのなら、安易に繁殖させることなく、
飼い主の責任において避妊・去勢手術を行う事。繁殖制限の義務。
御了承頂けますか？ はい　 いいえ
「はい」と答えられた方、
手術はいつ頃行なう予定ですか？
手術に御了承頂けない方、
その理由をお聞かせ下さい。
食事代や医療費など、
その他生活必需品購入費など含む
出費に関して問題ありませんか？		 はい　 いいえ
一ヶ月のうち、動物の生活費に
どれくらいのご予算を見込まれていますか？
脱走防止対策についてお尋ねします
猫の脱走で一番多い事例として、

・閉め忘れたお風呂場やトイレの窓から脱走
・網戸が付いていない窓がほんの少し開いていた場所から脱走
・訪問客が玄関を閉め忘れ脱走
・宅急便の荷受時や新聞集金の時に、玄関を開放したままであったため脱走
（※必ず飼い主さんがドアの開閉はチェックし実行してください）

などがあげられます。
また、猫と暮らされた経験がおありの方であるのならば、ご承知置きくだすっていると思いますが、
その子の性格にもよりますが大抵の猫の場合、環境の変化には大変敏感な動物です。
新しい環境に馴染むまでには不安や緊張があり、その不安や緊張から逃れるために、
ちょっとした隙に脱走を試みる機会をうかがっている子もいます。
しかし、良く考えてみれば、いずれも飼い主が普段から気を付けていれば、
眼の離すことの出来ない人間の子供同様に、事故防止のために心配りをして頂ければ、未然に防げる事ばかりです。
このような人災に遭わせないためには、猫との生活の中で、その子の生涯に渡り、
脱走、盗難への防止対策・管理は絶対に必要な事なのですが、そのための努力や工夫を厭われず、
徹底的な脱走防止対策・管理をして頂く事は出来ますか？
はい　 いいえ
譲渡にあたって
御本人様確認のため、
身分証明書のご提示をお願いさせて頂いております。
御協力して頂けますか？		 はい　 いいえ
譲渡時に生涯愛情と責任を持って
家族の一員として大切にして頂く旨の
契約書を交わさせて頂いております。
御協力して頂けますか？		 はい　 いいえ
次の命を守り繋いで行くために譲渡経費として、
医療費の一部ご負担をお願いさせて頂いております。
ご協力して頂けますか？		 はい　 いいえ
定期的な近況報告をして頂けますか？ はい　 いいえ
その他
ご質問などが御座いましたら、
お気兼ねなくご質問くださいませ。
こちらにどうぞ。

長文を最後まで御協力くださり、心から御礼申し上げます。
本当にに有難う御座いました。
追ってご連絡をさせて頂きます。
一週間経ってもこちらからの連絡が無い場合、
万が一に送信が正常に出来ていない事も考えられます。
その場合は、大変お手数をおかけ致しますが、メイルにてご連絡を頂けますよう
何卒宜しくお願い申し上げます。


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